FORMULARIOS DE VALORACIÓN PARA LA COTIZACIÓN.

Cuidar a un ser querido es una de las responsabilidades más importantes que enfrentamos como familia.Permítanos conocer su situación para ayudarle a encontrar la mejor solución de cuidado y acompañamiento. Cada respuesta nos acerca a brindarle la atención, tranquilidad y apoyo que usted y su familiar necesitan.Su información será tratada con absoluta confidencialidad y respeto.VALORACIÓN Y COTIZACIÓN
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Aquí va el nombre de la persona que solicita la información.
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Marque la provincia donde necesita el servicio. *
San José
Aajuela
Cartago
Heredia
Guanacaste
Puntarenas
Limón
En el catón de: *
Anote aquí el cantón en el que vives.
Cuidado y Asistencia Domiciliaria
Cuidados paliativos a domicilio.
Atención y cuido posoperatorio.
Asistencia de pacientes a domicilio.
Cuidado y acompañamiento de adultos mayores.
Debes seleccionar una opción.
Servicios Profesionales de Salud a domicilio.
•	Atención psicológica.
• Enfermería a domicilio.
• Terapia cognitiva y estimulación mental.
•	Terapia física y rehabilitación a domicilio.
Debes seleccionar una opción.
Maternidad y Apoyo Familiar
Atención pre y posparto.
Mi adulto mayor no necesita Apoyo Familiar
Debes seleccionar una opción.
•	Nombre del Adulto Mayor *
Nombre
Apellidos
Aquí va el nombre del adulto mayor que necesita el servicio.
Edad del paciente del adulto mayor. *
•	Menor de 18 años
•	18 a 59 años
•	60 a 74 años
•	75 a 84 años
•	85 años o más
Seleccione el rango de edad del adulto mayor.
Sexo *
•	Masculino
•	Femenino
•	Prefiero no indicarlo
Seleccione el sexo de edad del adulto mayor.
¿Cuándo necesita iniciar *
•	Hoy
•	Este mes
•	Esta semana
•	Próxima semana
•	En los próximos 3 días
•	Solo deseo información por el momento
Seleccione el día en el que necesita iniciar el servicio.
¿En qué turno necesitas el servicio? (Puede seleccionar varios). *
• Turno diurno
• Turno nocturno
•	Turnos de 24 horas.
•	Aún no lo sé
Seleccione el turno que desea contratar.
•	Horario requerido  *
•	4 horas
•	8 horas
• 12 horas
• 24 horas
•	Servicio permanente
•	Aún no lo sé
Seleccione las horas del servicio que desea.
Atención que requiere el adulto mayor. Puedes seleccionar varias. *
•	Utiliza andadera
•	Cuidados paliativos
•	Utiliza silla de ruedas
•	Requiere ayuda para bañarse
•	Tiene dificultad para caminar
•	Recuperación después de cirugía
•	Requiere ayuda para alimentarse
•	Requiere ayuda para movilizarse
•	Requiere control de medicamentos
•	Requiere acompañamiento y supervisión
•	Permanece la mayor parte del tiempo en cama
• Cuidados de higiene personal y cambio de pañal
•	Otro
Seleccione las diferentes atenciones que requiere el adulto mayor.
Comentarios adicionales
AUTORIZACIÓN  □ Autorizo a Grupo Salud integral J.B.S. a contactarme por llamada telefónica, WhatsApp o correo electrónico para brindar información, cotizaciones y seguimiento relacionado con los servicios solicitados.
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